RUBRIQUES AVEC UN *
SONT OBLIGATOIRES

Attestation d'Aptitude

Bulletin d'Inscription


(Merci de remplir les champs au CLAVIER et en MAJUSCULES. REMPLIR 1 BULLETIN PAR PERSONNE!)

* Informations personnelles Nom : Prenom :

Nom de jeune fille :

Date de naissance : / /

Pays de naissance :

Ville de naissance : Département de naissance :

Activité professionnelle :

Pièce d'identité à présenter à l'inscription et le jour de la formation (cochez la case ci-dessous) :
Carte d'identité
Passeport
Carte de séjour
Carte de résident
* Adresse Personnelle : N° : Nom de la voie :

Complément d'adresse :

Code Postal : Ville :

N° Tel. personnel N° Tel. portable

Adresse courriel (email) :
Certificat d'inscription pour la Police? Remplissez les références du chien: (attention en cas d'absence je serai obligée de les prévenir) Nom officiel du chien :

Race :

Sexe : Age :

Catégorie

N° Puce ou tatouage

Note de l'évaluation comportementale (si elle a eu lieu) :

Si vous possédez plusieurs chiens catégorisés, merci d'indiquer les même références ci-dessous :
La formation : Date de la formation : PLUS AUCUNE DATE PREVUE (En vous inscrivant, vous reconnaissez avoir lu, compris et accepté les "Conditions d'accès")

Ce bulletin dûment rempli (1 par personne) est à envoyer (ou déposer):

- le plus tôt possible (les 1er bulletins seront traités en priorité, faute de place disponible les dernières inscriptions seront reportées à une date de stage ultérieure), toute inscription est définitive (voir rubrique "Comment s'inscrire").
- à Mme ROGGERO Julia, 30 Rue JEAN POMIER 93700 DRANCY. Pas de courrier recommandé avec AR!

Avec :

- une photocopie recto-verso de la pièce d'identité de chaque inscrit, l'original de cette pièce d'identité devra être présenté par vos soins le jour de la formation (sont acceptés uniquement la carte d'identité, le passeport, la carte de résident ou la carte de séjour),
- le règlement (chèque de 80 euros libellé à l'ordre de ROGGERO Julia + 75 euros si un proche* passe aussi son Attestation), ou espèces.

(* proches = même nom de famille ou même adresse ->le conjoint n'est PAS obligé de passer son Aptitude, la Loi l'écrit noir sur blanc)

TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSÉ (toute erreur de frappe du client obligeant à une réitération de l'Attestation d'aptitude entrainera des frais de dossier de 10€ par stagiaire)